Formulaire de demande de raccordement au réseau d'assainissement collectif A remplir pour toute demande de raccordement à un assainissement collectif Étape 1 de 2 50% Le demandeurJe soussigné(e),Prénom / Nom* Prénom Nom agissant en qualité de :PropriétaireLocataire* Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville Téléphone*Courriel Je déclare :* être abonné(e) au service de distribution d'eau potable ne pas être abonné(e) au service de distribution d'eau potable Je déclare :* m’approvisionner uniquement au réseau public d’alimentation en eau potable pour tous les usages entrainant un rejet au réseau d’assainissement des eaux usées m’approvisionner au moins à une autre source (forage, pompage, citerne, etc.) que le réseau public d’alimentation en eau potable pour tous les usages entrainant un rejet au réseau d’assainissement des eaux usées. INTERVENTIONJe demande le raccordement, de l’immeuble situé à l’adresse ci-dessous, au réseau public d’assainissement collectif :Adresse du bien à raccorder* Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville Numéro de parcelle(s) cadastrale(s)*Indiquer la section et le numéro de toutes les parcelles concernéesType d’immeuble à raccorder*maison individuelleimmeuble collectifgroupement d’habitationsusineatelierrestaurantcommercebâtiment publicexploitation agricoleentrepôtbureauxRenseignements concernant le raccordement :Date d’achèvement de l’immeuble* Format de date :JJ slash MM slash AAAA N° du permis de construire*Date souhaitée pour les travaux de raccordement : Format de date :JJ slash MM slash AAAA Nature des eaux à déverser :* eaux usées domestiques eaux usées non domestiques Nombre de logements :*Surface de plancher créée :*en m²Profondeur du branchement souhaitée :*en cmJe déclare :*Règlement à télécharger dans l'espace à droite avoir pris connaissance du règlement d’assainissement collectif de la Communauté de communes du Pays des Herbier et accepter ses clauses. En cochant cette case,* je déclare que tous les éléments sont exacts Documents à fournir1/ Plan de situation de l’immeuble au 1/1000 ou au 1/500 comportant le tracé du réseau public à demander au délégataire ou au Service Assainissement2/ Plan de masse au 1/200 de l’implantation de la construction et des limites de propriété3/ Indication des cotes de niveaux du sous-sol, du terrain4/ Toutes pièces justificatives utiles telles que actes notariés, servitudes, droit de passage…5/ Caractéristiques des rejets, nature de l’activité pour des immeubles industriels, commerciaux ou artisanaux.Informations techniquesCaractéristiques techniques du branchement : Une culotte de raccordement permettant de raccorder la canalisation du branchement sur le collecteur principal avec un angle à 90° ou inférieur à 67°30 Une canalisation de branchement de diamètre 160 mm avec une pente égale ou supérieure à 2 centimètre par mètre Un regard de branchement dit « tabouret » placé en limite de propriété sur le domaine public - Cheminée PVC Ø300 – Passage direct sans décantation ni siphon Tampon estampillé EU norme EN124 classe C250. Couronnement béton en espace vert Le branchement dans sa totalité doit être étanche et tout raccordement pénétrant sur le collecteur principal est interdit. PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
